关于接收2025届毕业生南京外门（急）诊自费发票的通知

各学院、各位同学：

为保障毕业生医保权益，经积极沟通争取，栖霞区医保部门同意我校先接收2025届毕业大学生（非毕业生年底另行通知）南京外门（急）诊自费发票等材料，然后统一送到政府部门进行报销，相关说明如下：

一、提交材料：

（一）外伤就诊：提交自费发票原件（电子发票还需提交附件2）、身份证复印件、就诊病历、附件1、附件4，如果没有提前办理“异地长期居住备案”，还需提交附件3。

（二）一般就诊：提交自费发票原件（电子发票还需提交附件2）、身份证复印件、附件1，如果没有提前办理“异地长期居住备案”，还需提交附件3。

（三）办理门诊特殊病登记备案之后的就诊：提交自费发票原件（电子发票还需提交附件2）、身份证复印件、就诊病历、附件1，如果没有提前办理“异地长期居住备案”，还需提交附件3。

二、发票要求

需提交门急诊自费发票原件（缴费小票不能作为报销凭证），发票时间为2025年1月1日以后，电子发票如果丢失，可以重新打印。如果发票附有清单，需要一并提交。扫描江苏省电子发票右上角的二维码，可以查看发票和清单。

按照政府医保部门的要求，使用医保挂号并结算的发票，不需要提交。

三、为减少聚集、减少同学们现场排队等待时间，请自行对照打印、填写。材料整理齐全后，交到医保办公室。

地点：大学生医保办 勤健楼202室

收材料时间：6月5日-6月20日，周一至周五 9：00-11：00 ， 13：30-16：00

由于路途遥远，建议音乐学院、国教院等在随园校区的同学们先给医保办的老师发邮件，进行发票等材料的网上预审，通过审核后，建议班级安排一名同学统一交过来。

四、如有疑问，请和学校医保办公室联系。报销由政府部门完成，具体安排尚不明确。

姜老师 1261560098@qq.com

刘老师 276216849@qq.com

大学生医保办公室

2025年6月4日

附件列表（详见后页）

附件1.《南京市城乡居民（大学生）医疗保险零星报销登记表》：所有人都需要填写

附件2.《医疗费电子发票报销承诺书》：持有电子发票需要填写

附件3.《第三方城市异地就医情况说明》在南京以外地区就医，且未提前办理“异地长期居住备案”的同学需要提交。如果提前办理了“异地长期居住备案”，可打印“异地长期居住备案”页面截图替代。附件4.《参保人承诺书（外伤）》：外伤需要填写

附件1    

南京市城乡居民（大学生）医疗保险零星报销登记表

表格外不用同学们填写

受理流水号：            受理人：             审核人：       受理时间：

附件2

关于医疗费用电子发票报销承诺书

姓 名：

身份证号：

社保卡号：

本人于 年 月 日- 年 月 日，因 ，在 医院（门诊/住院）的医疗费用 元，由于该医疗机构不提供纸质发票，只提供电子发票，且提供的查验平台不能显示打印次数，或已下载打印次数在两次及以上，现本人承诺未在其他单位进行报销。如若违反上述承诺，本人自愿承担一切法律责任。

                                                                                                                                承诺人：

                                                                                                                                       年     月  日

附件3          

第三方城市异地就医情况说明

栖霞区社保中心：

我是南京师范大学 学院学生 ，身份证号码 .

(简述就诊经过以及为什么在没有办理异地长期居住备案或转诊的情况下至异地就医)

本人已知晓未按规定办理异地就医、转诊手续，直接到参保地外异地就医的，基本医疗保险、大病保险支付比例在本市相应支付比例的基础上，降低20%。

                                            本人签字

                                                  年    月    日

附件4 参保人承诺书（外伤）

一、人员情况

姓名：______________     年龄：______

社保卡号：__________     单位：_______________________

二、就诊情况

就诊类别和金额：

□门诊______________________；□住院______________________；

就诊时间和医院：________________________________________；

医疗费用发生时医保缴费状态：□正常□不正常

三、外伤情况

1、外伤发生时间和地点__________________________________

2、外伤发生原因：□交通事故    □民事纠纷    □其他

3、外伤发生有无第三方责任人：□无  □有（责任比例_____）

四、情况简述

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

五、个人承诺

本人郑重承诺，以上所填内容完全属实，如有隐瞒、伪造、弄虚作假，愿负一切法律责任。

                                         当事人或家属签字（手印）：

                                    联系电话：            年   月    日