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门 诊 大 病 申 请 表(南京市城镇居民基本医疗保险)

时间:[2016-07-19]  来源:

南京市城镇居民基本医疗保险

门 诊 大 病 申 请 表

姓 名

劳动保障卡号

联系电话

街道(学校)

家庭(学校)地址

门诊

大病

项目

□恶性肿瘤门诊放化疗

□重症尿毒症门诊血液透析

□重症尿毒症门诊腹膜透析

□肾移植术后门诊抗排异治疗

□血友病(限学生、儿童)

□再生障碍性贫血(限学生、儿童)

□系统性红斑狼疮(限学生、儿童)

□精神病(限大学生)

□器官移植术后抗排异治疗(限大学生)

选择定点

医院名称

确 疗

诊 机

定 构

点 意

医 见

申请依据:

主任医师签章:

医疗机构盖章

年 月 日

申请恶性肿瘤放化疗请填写:

放化疗开始时间: 年 月 日

放化疗方案:

放化疗经治医师:

(在门诊进行巩固和辅助治疗,不可办理放化疗申请)

年 月 日

区社保中心审核确认意见

区社保中心盖章

年 月 日

市医保

中心审

核意见

医保中心盖章

年 月 日

恶性肿瘤门诊放、化疗说明

一、恶性肿瘤患者须到实施门诊放化疗的定点专科医院申请;

二、在门诊进行巩固和辅助治疗,不可办理门诊放化疗申请;

三、放化疗期限为六个月,六个月后仍需放化疗的,须重新填表申请;

四、住院放化疗免收起付标准。

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