南京市城镇居民基本医疗保险
门 诊 大 病 申 请 表
姓 名
劳动保障卡号
联系电话
街道(学校)
家庭(学校)地址
门诊
大病
项目
□恶性肿瘤门诊放化疗
□重症尿毒症门诊血液透析
□重症尿毒症门诊腹膜透析
□肾移植术后门诊抗排异治疗
□血友病(限学生、儿童)
□再生障碍性贫血(限学生、儿童)
□系统性红斑狼疮(限学生、儿童)
□精神病(限大学生)
□器官移植术后抗排异治疗(限大学生)
选择定点
医院名称
确 疗
诊 机
定 构
点 意
医 见
申请依据:
主任医师签章:
医疗机构盖章
年 月 日
申请恶性肿瘤放化疗请填写:
放化疗开始时间: 年 月 日
放化疗方案:
放化疗经治医师:
(在门诊进行巩固和辅助治疗,不可办理放化疗申请)
区社保中心审核确认意见
区社保中心盖章
市医保
中心审
核意见
医保中心盖章
恶性肿瘤门诊放、化疗说明
一、恶性肿瘤患者须到实施门诊放化疗的定点专科医院申请;
二、在门诊进行巩固和辅助治疗,不可办理门诊放化疗申请;
三、放化疗期限为六个月,六个月后仍需放化疗的,须重新填表申请;
四、住院放化疗免收起付标准。
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