门 诊 大 病 申 请 表（南京市城镇居民基本医疗保险）

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家庭（学校）地址

门诊

大病

项目

□恶性肿瘤门诊放化疗

□重症尿毒症门诊血液透析

□重症尿毒症门诊腹膜透析

□肾移植术后门诊抗排异治疗

□血友病（限学生、儿童）

□再生障碍性贫血（限学生、儿童）

□系统性红斑狼疮（限学生、儿童）

□精神病（限大学生）

□器官移植术后抗排异治疗（限大学生）

选择定点

医院名称

确 疗

诊 机

定 构

点 意

医 见

申请依据：

主任医师签章：

医疗机构盖章

年 月 日

申请恶性肿瘤放化疗请填写：

放化疗开始时间： 年 月 日

放化疗方案：

放化疗经治医师：

（在门诊进行巩固和辅助治疗，不可办理放化疗申请）

年 月 日

区社保中心审核确认意见

区社保中心盖章

年 月 日

市医保

中心审

核意见

医保中心盖章

年 月 日

恶性肿瘤门诊放、化疗说明

一、恶性肿瘤患者须到实施门诊放化疗的定点专科医院申请；

二、在门诊进行巩固和辅助治疗，不可办理门诊放化疗申请；

三、放化疗期限为六个月，六个月后仍需放化疗的，须重新填表申请；

四、住院放化疗免收起付标准。